薬物依存スクリーニングテスト

設問 1薬物を使用したことがありますか？（治療目的での使用は除く）

設問 2乱用目的で処方薬を使用しましたか？

設問 3一度に２種類以上の薬物を使用しましたか？

設問 4薬物を使わずに１週間を過ごすことができますか？

設問 5薬物の使用をやめたいときには、いつでもやめられますか？

設問 6薬物を使用した結果、ブラックアウト（記憶が飛んでしまうこと）やフラッシュバック（薬を使っていないのに、使っているような幻覚におそわれること）を経験しましたか？

設問 7薬物を使用に対して、後悔や罪悪感を感じたことはありますか？

設問 8あなたの配偶者（または両親）は、あなたの薬物使用に対して愚痴をこぼした ことがありますか？

設問 9薬物使用により、あなたと配属者（または両親）との間に問題が生じたことが ありますか？

設問 10薬物使用のせいで友達を失ったことがありますか？

設問 11薬物を使用したために、家庭をほったらかしにしたことがありますか？

設問 12薬物使用のせいで、仕事（または学業）でトラブルが生じたことがありますか？

設問 13薬物使用のせいで、仕事を失ったことがありますか？

設問 14薬物の影響を受けている時に、ケンカをしたことがありますか？

設問 15薬物を手に入れるために、違法な活動に関わったことはありますか？

設問 16違法薬物を所持して、逮捕されたことがありますか？ ことがありますか？

設問 17薬物使用を中断した時に、禁断症状（気分が悪くなったり、イライラがひどく なったりすること）を経験したことがありますか？

設問 18薬物を使用した結果、医学的な問題（例えば、記憶喪失、肝炎、けいれん、出血など）を経験したことはありますか？

設問 19薬物問題を解決するために、誰かに助けを求めたことがありますか？

設問 20薬物使用に対する治療プログラムを受けたことがありますか？ ことがありますか？